לכבוד תאריך ___________
ד"ר קרולה ויגדר
מרכזת הקורס
פקס – 6375722 -04
שלום רב,
הריני מאשר/ת את השתתפותי בהשתלמות לרופאים במרכז הגריאטרי "שהם" בפרדס חנה 2011 - 2010.
שם פרטי - ______________ שם משפחה - ____________
ת.ז - __________________
טלפון עבודה - ___________ טלפון נייד- ______________
פקס - _________________
כתובת בית - ______________________________________________
כתובת עבודה -_____________________________________________
E-MAIL ____________________________________________________________________
אזדקק להסעה מתחנת הרכבת בבנימינה,
שעת איסוף 8:30, שעת חזרה 12:30
לא אזדקק להסעה מתחנת הרכבת בבנימינה
בברכה
_______________
